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颅内血肿治疗方法的演变与发展 |
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颅内血肿根据出血部位和出血量，采用非手术治疗和手术治疗。非手术治疗的目的在于保护血肿周围脑组织，预防和治疗脑水肿和颅内高压，防止再出血，及时发现和处理并发症。但内科保守治疗只对出血量较少的轻症病人有效。对于出血量较多的重症病人，则应采取积极的手术治疗，及时清除血肿，可使相当一部分病人获得挽救。手术治疗方法在100年的期间内，发生了巨大的变化，特别是对高血压性脑出血的治疗。 1903年Cushing最早对1例43岁、突发昏迷、右侧偏瘫的女性高血压脑出血患者开展手术治疗，术后3天死于肺炎。之后Russel对1例54岁女性患者在病后11天开颅清除血肿，术后9个月症状改善，成为世界上第一例高血压脑出血手术成功的病例。上个世纪50年代，脑血管造影应用于临床，其后Grant Austin、Browder Corradine及Odom Scott等较多地开展了手术治疗，但他们的报告死亡率平均在50%左右。到了60年代，一方面Mc Kissock 180例手术治疗的死亡率高达65%，而对照组内科保守治疗的死亡率为51%，否定了外科治疗的优越性。另一方面Lussenhop Paillas和Alliez报道手术死亡率分别为32%和46.7%，取得较好的成绩。因此，对手术治疗存在较大的争议。传统的开颅清除血肿的方法，一般在颞部去大骨瓣开颅，经颞上、中回前部交界处进入血肿腔清除血肿，或者再加上去骨瓣减压术，这种手术方法能彻底清除血肿，但对危重病人手术创伤大，对于年老体弱者而言难于耐受这种全麻大开颅手术，术后也很容易引起或加重非感染性等并发症，即使在严格限制适应证的情况下也难以提高疗效。 进入上个世纪70年代，CT的问世，使脑出血能够及时诊断，并开展了小骨窗清除颅内血肿的显微外科技术，是在传统开颅方法上的改进。按血肿部位最浅、损伤最小处做直线或弧线小切口，咬除骨窗（3×3cm），抽吸血肿，同时可在手术显微镜下止血，但仅适用于血肿量在40毫升以下的壳核或皮质下出血。 上个世纪80年代后，我国一些单位开展了应用CT定位，单纯钻孔或锥孔穿刺抽吸血肿的方法，但治疗效果并不理想。1978年Becklund首先设计成功立体定向血肿排空器，称之为阿基米德型螺旋器，其外径为4mm，前端开两侧孔，利用负压将凝血块吸入侧孔，旋转阿基米德螺旋针使其粉碎后排出体外，并首次应用于临床获得成功。此后许多作者渐渐开展此项手术并做了某些技术改进。如1985年Kundel对此进行改革，使螺旋针变细为2mm，并比排空针缩短1.5mm，以达到防止脑组织损伤及增加排空吸引效果的目的，同时还在手术血肿腔内放置压迫性水囊，对防止术后再出血起到了良好的作用。我国大连医科大学的陈牺光教授也是根据以上原理设计出简易碎吸技术，但由于手锥锥颅较为困难、负压吸引有时损伤组织、器械故障率高等因素，目前使用单位逐渐减少。 远藤等报道了超声波体层诊断装置指导下的血肿清除术，其方法为全麻下钻孔，咬除4.0cm×2.5cm的骨窗，将超声波探头放在硬膜下测量脑内血肿的范围。然后将探头固定在血肿最大层面的方向，从穿刺处放入外径3mm、内径2mm的穿刺针，拔除针芯后用注射器抽吸血肿。血肿的动态及血肿腔的缩小能从超声波屏幕上观察。吸除血肿的80%~90%后插入引流管固定后结束手术。1990年Hondo又将超声手术吸引器用于颅内血肿清除术，避免了血肿块堵塞导管从而影响持续吸引的缺点。Ito于1990年报道了立体定向手术中用水流冲击吸引法清除血肿的成功经验。1992年Nguyen等报道CT监测下采用灌注吸引法清除血肿，更可避免周围脑组织的损伤。此外内窥镜清除颅内血肿也在国内一些单位应用。但以上方法由于止血难、费用高，不易推广使用。 颅内血肿微创清除技术是由贾保祥教授于1967年至1994年间研究完成的，他设计成功的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，针钻一体，设计合理，操作简便，易固定，密闭性好，由于具有正压粉碎技术，由尿激酶和肝素组成的血肿液化剂能通过血肿粉碎针均匀地分布到血肿内，引流效果明显，安全有效，适用于具有CT的单位开展，特别是可以在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行持续引流、置换，并可通过有效的止血技术对再出血进行防治。该种方法极大地减化了治疗颅内血肿的步骤，在治疗上突破了对患者年龄及身体状况的限制（最大成功病例为98岁，最小成功病例为30天的婴儿）。通过几年来全国1600余家医院5万多例临床实践，证明与其他方法比较，本技术是目前治疗颅内血肿特别是高血压脑出血的一种理想方法。 |
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