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中医药治疗脑血管病问题与思考
樊永平
随着我国人口的老龄化，脑血管病的发病率呈增长趋势。在脑血管病的基础和临床研究方面，现代医学日新月异，相比之下，中医药前进的步伐沉重而缓慢，其防治脑血管病的传统优势正在逐渐消失。认真思考中医药在治疗脑血管病方面存在的问题，在继承的基础上大胆规范并创新，对发挥中医药重视预防、整体治疗的优势，提高中医、中西医结合防治脑血管病的水平意义重大。
存在问题
急性期分期不明确
对于出血性脑血管病，西医的急性期有两小时至20天、发病72小时以内、3.5～14小时、1小时～9天、3天以内、1周以内、两周以内等不同的时间分期。中医分期却较笼统，1个月以内为急性期，半年以内为恢复期，超过半年为后遗症期。分期的不明确，直接影响中医对该病病机演变规律的认识，影响了中医药治疗脑血管病临床方案的确立。
病因承袭旧说
中医对脑血管病的病因研究很少，主要以承袭旧说为主，且仍处于描述性的模糊概念的状态。临床上提到中风就强调年老体衰，或肝肾不足，或元气亏虚，对现阶段因社会发展，生活节奏加快，相互竞争日趋激烈造成脑血管病发病的年轻化趋势缺乏解说，在中医病因的研究方面没有很好地体现时代的特点。
病机交叉错杂
中医将脑血管病责之“风、火（热）、痰（湿）、瘀、气虚、阴虚”。风火痰瘀是标，气虚阴虚是本，这个观点既成共识，但表达方式多种多样，尤其是复合病机表述极不规范，造成内涵外延差异。更有一些病机不在以上六者之列，致使证型种类差异较大，给规范研究造成了极大的困难。
治则研究重病轻证
中医治疗脑血管病的研究中，血瘀证固然多见，但不能任意滥化。人们很容易将脑出血的离经之血责之血瘀，将脑血栓、脑栓塞责之血瘀，很容易将西医的血管硬化、高血脂与中医之瘀血挂钩甚至画等号，治疗中一味强调活血化瘀甚至破血逐瘀，缺少对中医传统治则的研究。如用安宫牛黄丸治疗急性中风昏迷痰热毒盛有效，对其治则豁痰解毒，醒脑开窍的机理却缺乏研究，特别是对治疗中风昏迷的中医特有的醒脑开窍法缺少应有的研究。
理论探讨多 临床实践少
理论而言，出血性脑血管病辨证系离经之血，属中医瘀血没有异议，且现代研究认为患者凝血功能正常，出血不多者一般因局部血肿压迫在半小时内自止（大血管瘤出血破裂除外）。故在辨证的前提下，可以尽早结合使用中药活血化瘀，有助于恢复灌注，促进患者神经功能的早日康复。但对于出血性脑血管病甚至是缺血性脑血管病早期，使用活血化瘀中药治疗的研究报道不多，大样本的研究报道更少。
剂型不能满足临床需要
尽管中药制剂已具备了各种剂型，但不等于能够满足中医或中西医结合临床的实际需要。急性脑血管病病机多涉及为痰热、腑实、阳亢、风动、血瘀，目前临床使用的静脉制剂大多针对血瘀和痰热而设，尤以活血化瘀者为多，针对腑实、阳亢、风动的静脉制剂很少，针对相兼病机的静脉制剂就更少，静脉制剂的严重缺乏，严重制约着中医临床的发展，特别是中医急救水平的提高。
过于强调特色 缺少规范与合作
中医过多强调各自经验特色，包括地方特色、单位特色、个人经验等，缺少规范研究与合作精神，即按照国际惯例按循证医学的方法组织大规模的医学临床研究。
综上，影响中医药治疗脑血管病疗效的原因颇多，病程分期不清、病因探索的裹足不前、病机研究的杂乱无序、剂型研究的滞后，片面地强调中医特色、缺少规范与合作等多是非常重要的因素。
上面我主要列举了中医药治疗脑血管病存在的7个问题。下面就如何解决这些瓶颈问
题谈点个人看法。
脑血管病急性期时间的确立
急性期时间的确立对中医治则的确立具有十分重要的意义，要结合影像技术分清出血和缺血，在此基础上由中华中医药学会脑病组制订确立。急性期的病机与慢性期要有明显的区别，确立急性期时间直接关系到治疗的成败，关系到能否抢救生命与以后康复的快慢及程度。
病因病机的研究
要敢于创立脑血管病新的病因病机学说，如年轻人在超强度的工作压力下也可突发脑血管病，是否可以称为“过劳生风”，新的病因学说要经过临床验证。中风病机要有确切的症状学基础，比如“风、火（热）、痰（湿）、瘀、气虚、阴虚”六个方面，确立六者所对应的症状舌脉表现，要量化，这六者之间的关系是什么，在脑血管病从急性发作到缓慢康复的整个过程中，这六者随时间变化的规律。
确立证型分类
按病机单元及合理的相兼组合，确立病证分类。证型是脑血管病研究的基石，是规范化研究的起点，因此证型必须由中华中医药学会脑病组制订确立，避免或减少主观随意组合，减少因不规范的证型的描述，影响了中医药治疗的客观疗效。确立证型要尽可能简练、明确（对应症状积分量化），从“中风病诊断和疗效标准”的一代标准到二代标准的变化中充分体现了这一趋势。并要尽量探索并逐步确定该证型在脑血管病过程中（区分缺血性和出血性）的时间特点。
活血化瘀的时间窗
早期溶栓被认为西医治疗脑血管病，减少病死率、伤残率、提高治疗疗效的重要手段，但由于溶栓的严格条件限制及造成出血等副作用，使该方法的临床研究推广受到限制。中医药活血化瘀或针灸化瘀开窍手法被认为是中医传统药物与非药物治法的突破点，因此，研究活血方药和针灸治疗的时间、方法（用针还是药，用药的话选择何种
途径）、作用和副作用具有十分重要的意义。
使邪有出路 邪去正安
扶正祛邪是脑血管病治疗的基本原则，急性脑血管事件尤其是中医认为的邪入脏、腑者，祛邪是关键。虽然中医认为本病在于肝肾阴虚、元气亏损，但早期突出的表现是邪盛，即由于肾水亏虚，不能涵养肝木，造成肝阴不能制约肝阳，气血上壅，生风助火，炼津成痰，脉络瘀滞的级链反应。治疗当予清热泻火、化痰祛瘀为要。即以祛邪为要，只有邪去方能正安。如何使邪有出路，通腑是十分重要的手段。在临床，由于气机的逆乱，风火的相煽，痰瘀的阻止，津液的生成，输布受阻和严重损伤，津液不能润肠而便结不行普遍存在。治疗时辅于通下，不但使火毒痰热随大便而去，而且有利于上壅之气血趋于平静，气血的运行恢复正常，脏腑的功能趋向协调，使邪去正复，级链反应终止。
多种剂型 立体治疗
由于中药复方的复杂性，中药静脉制剂的研制比较困难。但要提高中医急救水平，必须要有大量符合中医病机的高效稳定的中药静脉制剂才能满足临床的需要。当然剂型不能局限于静脉制剂，要充分挖掘中药多途径给药的优势，如将安宫牛黄丸制成滴丸舌下含化就可以很方便地用于急性脑血管病的急救，患者自己容易掌握。祛邪通腑的直肠栓剂，早期使用，可以防止浊邪上犯害清。
遵循循证医学原则组织研究和评估疗效
为了使中医治疗脑血管病的研究和临床更加规范，科学客观地评价中医针灸治疗脑血管病的疗效，在保持中医优势和特色的前提下，必须按照循证医学的原则组织临床和科研工作，这是提高中医、中西医结合临床水平的关键，也是中医针灸治疗脑血管病的疗效能让国内外专家认同的桥梁，两者并不矛盾。
总之，解决中医药治疗脑血管病方面存在的问题，就是要充分继承中医药独特的理论体系，继承历代医家积累的宝贵经验，借鉴现代医学的研究成果。要充分利用中医药良好的群众基础，发扬中医药人文关怀的优势，在预防和防变上下功夫，朝规范方向努力，不断创新，中医药治疗脑血管病会大有作为。
樊永平医学博士，主任医师，北京天坛医院中医科主任，兼任首都医科大学中西医结合临床硕士研究生导师，国家医保品种专家组成员，中华中医药学会第四届理事等职。承担和参与国家自然基金重大研究计划等多项科研课题，曾获北京市科技进步奖、中华中医药学会科技进步奖、国家教育部科技成果奖等奖项，发表学术论文63篇，主编或参编学术著作5部。
樊永平师从全国著名中医学家刘渡舟和王绵之两位教授，主要从事中西医结合神经疾病的防治和研究，建立了颅脑术后发热的中医辨证论治理论体系，强调湿热是颅脑术后发热的核心病机，治疗多从湿热入手每获良效。樊永平认为，脑血管病急性期存在风火痰瘀的级链反应，治疗时切断反应链最为要紧。在治疗多发性硬化时，他主张肾虚是本，痰瘀为标，是痿证（骨痿）而非痹证。对脑血管病急性期患者，他主张采取中药介入治疗，有助于改善症状，长期服用，对于安全撤除激素，减少复发有效。(2005.02.17，03.13
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